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法院对人身保险合同中的“重大疾病”如何认定?
来源:网络发布日期:2018.11.08

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    裁判规则

    1.保险合同双方对重大疾病的定义及其范围的理解产生严重分歧,应当作出对格式条款提供者不利的解释——中国人寿保险股份有限公司泉州分公司与白志富保险合同纠纷上诉案

    本案要旨:保险公司所提供的格式条款中关于重大疾病范围的定义含糊不清,导致合同双方对于该定义文意理解上产生严重分歧时,应当作出对格式条款提供者不利的解释。

    案号:(2009)泉民终字第2140号

    审理法院:福建省泉州市中级人民法院

    来源:《人民司法·案例》2010年第22期


    2.保险人与投保人对重大疾病的范围有争议,应作出有利于被保险人的解释——李俊诉中国人寿保险股份有限公司三门峡分公司保险合同纠纷案

    本案要旨:如果保险合同中的“重大疾病”是比较模糊的概念,保险公司还没有让投保人对重大疾病的认识达到比较明晰的程度,保险人与投保人对重大疾病的范围还存在着较大的争议,那么,根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定,应作出有利于被保险人的解释。

    案号:(2004)三民三终字第199号

    审理法院:河南省三门峡市中级人民法院

    来源:《人民法院报》2005年04月26日第10版


    3.对被保险人所患疾病是否属于重大疾病范围有争议,应当采取不利于保险人的解释——王庆才诉中国人寿保险公司灌云县支公司重大疾病保险合同纠纷案

    本案要旨:根据重大疾病保险合同约定,重大疾病中的脑中风是指因脑血管的突发病变导致脑血管出血,栓塞、梗塞致永久性神经机能障碍者。被保险人所患疾病被诊断为蛛网膜下腔出血,属急性脑中风范围,根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定,对脑血管出血是否属于重大疾病的范围有争议的,应当采取不利于保险人的解释。

    案号:(2005)连民二终字弟36号

    审理法院:江苏省连云港市中级人民法院

    来源:《人民法院案例选》2006年第3辑(总第57辑)

    4.对被保险人所患疾病是否属于重大疾病应从人们的通常理解和被保险人的合理期待的角度进行解释——董宏思诉中国人寿保险股份有限公司昆明分公司、中国人寿保险股份有限公司云南省公司拒绝承担保险责任、不履行给付重大疾病保险金义务案

    本案要旨:被保险人所患疾病属于保险合同中约定的重大疾病,虽然其所施行的手术名称不在保险合同列明的范围之内,但该手术同样能够达到保险合同所列明的手术目的,根据保险法第30条规定,被保险人所患疾病符合保险合同条款约定。

    案号:(2005)盘法民三初字第457号

    审理法院:云南省昆明市盘龙区人民法院

    来源:《人民法院案例选》2006年第3辑(总第57辑)


    5.关于疾病的定义及是否属重大疾病应依照保险法的规定予以解释,而不应局限于条款内容本身的循环理解——翟子恒等诉与中国人寿保险淮安公司因重大疾病及瘫痪理解争议保险合同纠纷案

    本案要旨:《中华人民共和国保险法》第三十条规定:“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”故在人身保险合同中,关于疾病的定义及是否属重大疾病应依法予以解释,而不应局限于条款内容本身的循环理解。

    案号:(2011)河商初字第063号

    审理法院:江苏省淮阴市清河区人民法院

    来源:《江苏省高级人民法院公报》2011年第4辑(总第16辑)



     司法观点

    1.对人身保险合同中重大疾病的解释

    (1)正确认识重大疾病的含义应遵循合同的解释原则

    重大疾病并非具体的病种,其并非医学上的专门术语,何为重大以及哪些疾病属于重大疾病,并不确定,它是一个外延难以确定的概念。因此对于重大疾病的理解,应按合同法第一百二十五条第一款的规定,首先根据其使用的词句本身进行文义解释。就其字面来看,重大应当指病情严重,重大疾病应是那些严重危及人体生命健康和生活的疾病。重大疾病作为一个不确定概念,由于其内涵和外延都不容易确定,保险合同条款在采取列举方式进行解释的时候,最后都应设置诸如“其他……”字样的兜底条款,而不应仅以部分列举具体病种的方式进行解释。本案中,虽然保险合同仅列举了27种疾病为重大疾病,但其未列的病种未必不是重大疾病。

    (2)对重大疾病的理解应正确运用保险合同的不利解释原则

    所谓不利解释原则,是当保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同的内容发生争议时,应作有利于被保险人的解释。我国保险法第三十条对此作了规定。通常在重大疾病保险合同中,保险合同的制定者不仅将重大疾病限制性的解释为某几种疾病,往往还对其列举的疾病再注释应达到何种程度,因此在投保人、被保险人或者受益人申请理赔时,保险人要么以不是合同列举的病种,要么以没有达到其注释中的严重程度为由拒绝理赔,致使被保险人的合法权益无法得到实现。所以,对于被保险人所患疾病是否属于重大疾病,应采用不利于保险人的解释,即凡是对被保险人健康、生活造成重大影响的疾病,均应视为重大疾病,保险人不得拒赔,以充分保护被保险人合法权益。

    (3)中国保监会《健康保险管理办法》第二十一条规定:“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准,并考虑到医学技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后,被保险人根据通行的医学诊断被确定为重大疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付保险金。”上述规定说明,重大疾病的范围不限于保险合同解释的范围,其诊断应按通行医学标准而不应当以保险人的解释为标准。

    (摘自宋鹏、李巍巍:《人身保险合同中有关重大疾病的认定》,载《人民法院报》2013年08月14日第7版。)


    2.重大疾病保险中合理期待原则的适用

    重大疾病保险条款中规定有重大疾病的范畴、诊断方法、治疗手段等等是保险公司为了控制承保风险所采取的措施。但是我们所面临的实际是:目前我国重大疾病保险条款不需审批,只需备案。这就意味着,在制定重大疾病条款方面,保险公司有很大的权力。事实中出现的各家保险公司对重大疾病定义上的大相径庭,甚至是与现实临床医学诊断相背离的情形正是保险公司在制定条款上权力过于巨大的真实写照。本案正是在此大背景下发生的类型化突出案件,而本案最终公正合理的判决结果提出了一项对解决此类纠纷极有指导意义的新原则与方法,即合理期待原则。

    在审理此类纠纷中,如果出现在重大疾病保险合同中规定的某些疾病的释义违背了基本医学原则,以及有关重大疾病的范畴、诊断方法、治疗手段等等与现实临床医学的诊断相背离,以致让重大疾病保险的保险目的失去了价值和意义的情形时,则法官应以一个普通的、理性的社会成员的身份,置身于合同缔结的情境中,探究当事人的真意,调和自由与公平,充分平衡双方当事人的利益。这要求法院应当重视并尊重被保险人以及受益人对保险合同条款的客观合理的期待,即使保单中严格的条款术语并不支持这些期待,最终使合同解释的结果不显失公平,双方的利益大致平衡。正是基于这样的考虑,结合本案中所作的医学鉴定,本案法院作出了原告施行的“胰腺胰床插管引流术”是符合保险合同条款约定的认定。

    “满足被保险人合理期待”的原则,是上世纪70年代初在美国保险法兴起的,即“法院重视并尊重被保险人以及受益人对保险合同条款的客观合理的期待,即使保单中严格的条款术语并不支持这些期待”。由此,美国保险业界掀起了一场革命,通过优化保险品种、合同语言做到通俗易懂、内容上尽可能减少投保人的负累等方式,要求保险公司自觉地顾及和维护保险消费者权益。特别应当注意的是:合理期待存在很大的主观性,这一原则实际上是对一般合同解释原则(我国《合同法》第125条)和不利于提供格式条款一方的解释(《保险法》第30条)原则的补充。法官在判定“合理期待”时,应综合考虑被保险人身份、保险营销方式、保单标题及广告用语和保险代理人是否误导等因素。只有在适用这两个原则均不能解决争议的前提下才考虑适用“合理期待”原则。

    (摘自刘德权主编:《最高人民法院司法观点集成(第二版)商事卷③》,人民法院出版社2014年版,第1572~1573页。)

    法律依据

    1.《中华人民共和国保险法》(2015修正)

    第三十条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。


    2.《中华人民共和国合同法》

    第四十一条 对格式条款的理解发生争议的,应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的,应当采用非格式条款。


    3.《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》

    第十七条 保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义,或者虽不符合专业意义,但有利于投保人、被保险人或者受益人的,人民法院应予认可。


    4.《健康保险管理办法》

    第二十一条 保险公司拟定医疗保险产品条款,应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利,不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。

    保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准,并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后,被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。


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